Aanmeldformulier concerten. Periode juni t/m september Zomeragenda Periode oktober t/m mei in NotaBene

(Gegevens gemerkt met een * zijn verplicht)

 

Naam:   *
Adres:   *
Postcode:   *
Woonplaats:   *
E-mail adres:   *
Telefoon:   *


Concerten: *

Datum dd-mm-jjjj Plaats Gebouw Tijd (uu.mm) Uitvoerenden


Toelichting:


Machtiging *

Ondergetekende (naam): verklaart hierbij voor eigen persoon of in opdracht te handelen en
toestemming te geven om het bedrag van EURO zijnde het aantal van concerten X 2.00 EURO per concert.
Ik geef hierbij toestemming om het totaalbedrag van EURO met een automatische incasso af te schrijven mijn/
onze bank/postbank rekeningnummer (geen punten) t.n.v. , ,
VOOR AKKOORD/ is getekend :
 

 
Typ bovenstaande tekst in: